美國長期護理保險實踐及其對我國的啟示

一、問題的產生

目前，中國已經成為世界上老年人口最多的國家，據國家統計局數據，2017年60周歲及以上人口24090萬人，占總人口的17.3%，其中65周歲及以上人口15831萬人，占總人口的11.4%。由上可知，我國已經步入了老齡化社會，將要面對的是龐大的老年人口所帶來的一系列經濟、社會壓力，其中的一個突出問題便是老年人的護理問題，在這一背景下，長期護理老人的角色需要得到補充，長期護理保險便是較好的解決方案，我國自2016年發布《人力資源社會保障部辦公廳關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，對試行長期護理保險已有兩年的實踐，為了進一步改善長期護理保險制度，使其符合我國國情，下面便通過對美國多年實踐與改革的分析，以期取得對我國的啟示。

二、美國長期護理保險的實踐經驗

首先需要定義的是長期護理保險這一概念，長期護理保險出現于20世紀70年代，不同于傳統的健康保險，長期護理保險所針對的，是因為高齡或疾病而導致的身體機能喪失的老人，其目的是保障患者的長期生存，因此，長期護理保險可以定義為被保險人因高齡或各式疾病、意外事故導致身體機能部分或全部喪失，對為了保障其長期生存而進行護理所支付的費用進行補償的一種健康保險。

(1)公共長期護理保障計劃

美國的長期護理保險體系由公共長期護理保障計劃和私營長期護理保險兩部分構成，公共長期護理保障計劃起源于1965年，即Medicare(老年和殘障健康保險)但從嚴格意義上說，這并不是一項長期護理保險，Medicare針對的是65歲以上老年人，分為ABCD四部分，CD部分與長期護理并無關聯，因此不予討論。AB部分分別是住院保險和補充性醫療保險，其中住院保險屬于強制保險并無需繳納保費，其為病人提供的是住院醫療服務補償、出院后的專業醫療護理、家庭服務及臨終關懷服務，涵蓋面比較短且限定于護理院接受護理。而補充性醫療保險則涵蓋門診服務、外出門診、家庭健康護理、耐用醫療設施和一些預防性服務，這一部分由投保人自行選擇是否按月繳納，如選擇繳納，政府會給予適量補貼。從本質上說，Medicare只有B部分涵蓋了一部分長期護理保險的內容，但B部分建立在治療的基礎上也就意味著它與長期護理保險有著決定性的差異，無法真正幫助那些由于意外或疾病失去行為能力但又無治愈可能的老人。

排除Medicare，公共長期護理保障計劃的另一部分由Medicaid(聯邦政府對各州醫療援助資助)支撐，不同于Medicare針對老年人，Medicaid針對的群體是低收入人群，正如它被稱為醫療保險的最后支付者，只有因醫療而耗盡家財或本就窮困潦倒才可以申請，盡管在范圍上，除了醫療護理補償外Medicaid包含了因意外或慢性病導致的長期護理費用，可以說符合了長期護理保險的定義，但在適用上仍存在重重限制，首先由于其以補貼護理機構的形式給予護理費用，因此，接受護理者必須前往Medicaid的定點護理機構，其次Medicaid依舊是重視護理機構而輕視家庭護理，護理機構費用占比仍高達三分之二，這與長期護理保險所追求的家庭護理仍是背道而馳的。最后，由于Medicaid僅僅面向低收入人群，相當一部分的中產階級即被排除在外，只能等到自己的財產因醫療而耗盡才能夠申請Medicaid。

另一方面，長期護理合作計劃 LTCPP( Long - term Care Insurance Partnership Policies) 是加利福尼亞、康涅狄格州、印第安納州和紐約四州在1990年開始實施的長期護理合作計劃。不同于政府單獨出資的前述兩大計劃，長期護理合作計劃是由政府和私人保險公司合作的長期護理保險計劃，其目的在于減輕Medicaid的財政負擔，針對的是中低收入者，在內容上LTCPP規定，參與這一計劃的個人，在最初支付長期護理服務費用時，應首先使用私人長期護理保險，待耗盡其私人長期護理保險后，再轉向 Medicaid 獲得長期護理費用支持，并且申請Medicaid的門檻將會相應降低。

(2)私營長期護理保險與政策支持

上文計劃正是在私營長期護理保險的基礎上進行的，由此也可知在美國私營長期護理保險的重要市場地位，其基本內容上與Medicaid中包含的長期護理內容相似，主要包含護理機構和家庭護理，類型上包括專業護理、中級護理與日常護理，不同于Medicare和Medicaid由于政府支持而帶來的高推廣度，私營長期護理保險在推廣上采取了循序漸進的方式，首先將其作為終身壽險附約的形式進行銷售，在借助壽險獲得一定受眾后，才進行獨立銷售。時至今日，這兩種參保方式依舊并存。

其次在條款內容上，三項特別條款使得投保人的利益獲得了保障，1。通貨膨脹條款，由于長期護理保險本身針對服務費且持續時間較長，在人工成本連年增長的情況下，當前擬定的長期護理金額在未來有可能填補不了空缺，因此相當一部分保險公司都會提供相應的通貨膨脹應對方案，主要分為兩種，第一種是在保單中規定被保險人定期增加保費的權利，但這相當于再增加被保險人的財產負擔，因而適用較少。第二種是自動通貨保護，即在保單內加入保單價值逐年按一定的百分比增長的條款，一般比率為3%~5%，在計算上一般采用“簡單式”或是“復利式”，“簡單式”即連年增長的費用是一樣的，而“復利式”則類似貸款中將利息計入本金，增長金額越來越多。2。保單價值不喪失條款，由于長期護理保險繳納時間較長，由于個人經濟情況惡化或保費上漲的影響，部分投保人可能在后期無力繳納保費，此時保險合同應當失效，但為了保障被保險人利益，加上這類長期繳納保險自身具有的儲值性，保險人會向投保人提供兩種解決方案，第一是將現有的保單價值轉為繳費要求較低、賠付較小的保險，投保人無需再支付保費也能享受層次相對降低但期限不變的長期護理。第二是轉為“展期定期保險”即維持保單保額不變，但保險有效期縮短。當然除了上述兩種，投保人也可以選擇終止保險合同，在保險人將其所收取的保費總額扣除已給付的保險金額后予以返還。3。保單給付條款，長期護理保險的給付相比一般保險，存在兩點不同，第一是等待期制度，為了避免被保險人利用長期護理保險不當獲利同時減輕保險公司負擔，一般在被保險人接受護理后一段時間內保險人暫時不予給付，等待期可為20、30、40天等，等待期越長保費越低，但一旦超過等待期，保險人就需要包括等待期的部分全額支付。第二是給付方式上，長期護理保險如果是獨立簽發，則存在最高支付額與支付期，最高支付額一般規定為每日最高限額，即保險人對被保險人的給付不超過規定價款，但也存在每日最高限額與總體最高限額并存的情況，即達到最高限額后不再支付。

政策支持同樣是長期護理保險發展不可或缺的部分，自私營長期護理保險產生之日起，美國政府為了減輕財政壓力，擴大長期護理保險覆蓋面就出臺了多項政策以幫助私營長期護理保險推廣，首要便是稅收激勵，其次是一系列的營銷活動，如首先為聯邦雇員購買長期護理保險以鼓勵公司企業為員工購買，最后便是上文提及的LTCPP計劃，盡管其實際效果并不顯著。但總體上美國對私營長期護理保險的推廣至今一直在進行，始終在不停地改善。

三、美國長期護理保險對我國建設長期護理保險的啟示

我國自2016年發布《人力資源社會保障部辦公廳關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，至今已在青島、長春、上海、南通等多市進行了試點，從實踐的狀況來看，存在著一定的誤解與不足，由此針對我國現狀，回顧美國政府在長期護理保障制度上的探索和實踐，可以對設計長期護理保障制度提供如下有益的啟示

(1)私營長期護理保險與國營保險之間的相互配合與補充

正如美國通過Medicare與Medicaid結合私營長期護理保險。我國在積極推廣長期護理保險時不應忽視商業長期護理保險，由美國實踐可知，公共長期護理保障計劃會對政府財政造成極大壓力，我國擁有世界上最大數量的老年群體，如果一味只憑借公共保險，勢必會導致財政緊張的后果。這對于我國的經濟發展同樣會產生不良影響，可以說是得不償失，在這種情況下，我國應吸取教訓，大力鼓勵私營長期護理保險的發展，甚至可以學習美國的LTCPP計劃，通過結合商業保險與公共保險幫助民眾接受這一新型保險。

(2)充分的政策支持與配套設施的完善

長期護理保險由于其長期性，類似于養老保險的儲值性因此需要較高的資金投入，而當前我國開展長期護理保險主要是針對中下階級的護理需要，這樣大的資金壓力加上群眾的短視，長期護理保險很可能面臨窘境，因此，政策支持或補貼是必要的，在這一點上美國從公務員由上至下的適用加上稅收優惠的政策值得借鑒，我國擁有數量龐大的公務員群體，通過政府機關首先購買，可以起到很好的帶頭作用，稅收優惠政策當前可以針對保險人施行以減少投保人所需要繳納的費用，從而減輕群眾的經濟壓力。最后在推廣長期護理保險的同時，必須同步開展護理基礎設施建設與護理人員培訓，以防出現“巧婦難為無米之炊”的困境。

當然，我國護理保險體系的構建，絕不是短時間內就能夠完成的，還需要更為充分的調研和論證，特別是要充分考慮和解決好護理保險理念與我國傳統文化的沖突，以及如何與我國現有的社會醫療保險體系相結合，但只有經過一次又一次的實踐，才能切實解決我國現實問題、有效推廣長期護理保險。